תאריך תחילת עבודה | |
תאריך היציאה לחופשת לידה | |
מספר הילדים שנולדו | |
מספר החודשים בגינם שולמו דמי ביטוח לפני תאריך הלידה (כולל חודש הלידה): | |
האם היולדת אושפזה | |
מספר ימי האשפוז | |
האם התינוק אושפז | |
מספר ימי האשפוז | |
תחילת חופשה: |
בימים: | |
בשבועות: | |
סיום חופשה: |
בימים: | |
בשבועות: | |
סיום חופשה: |